PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
S M A NEGERI 4 SURAKARTA
Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943
PENGUMUMAN
No : 421.3 / 615
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU KLAS X PROGRAM REGULER ON LINE
TAHUN PELAJARAN 2010 – 2011
A. Waktu Pendaftaran :KAMIS , 1 JULI 2010 s/d SABTU, 3 JULI 2010
Pukul 08.00 s/d 12.00 ( kecuali JUMAT s/d pukul 11.00 )
B. Tempat Pendaftaran : S M A NEGERI 4 SURAKARTA Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943
( Bagi calon yang memilih SMA Negeri 4 sebagai Pilihan Pertama )
C. Syarat –Syarat :
1.Lulus SMP / MTs dengan dibuktikan memiliki Ijazah / SKHUN ( Surat Keterangan Hasil Ujian ) Asli.
2.Berumur setinggi-tingginya 21 tahun pada tanggal 12 Juli 2010.
3.Mengisi Formulir Pendaftaran .
D. Biaya Pendaftaran : GRATIS ( Tidak dipungut Beaya Pendaftaran )
E. Daya Tampung : = 380 siswa
i.Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta = 304 Siswa
ii.Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Luar Kota Surakarta = 76 Siswa
F. Tata Cara Pendaftaran :
1.Calon siswa datang sendiri dengan mengenakan Pakaian Seragam SMP/MTs asal.
2.Mengambil dan mengisi Formulir Pendaftaran
3.Mengumpulkan / menyerahkan berkas Pendaftaran :
i. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap dan Benar 2 ( dua ) rangkap : 1 berkas ASLI , satu
rangkap lainnya Copy.
ii. Foto Copy Ijazah / SKHUN( Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ) ASLI / SKHU dari sekolah Asal
( Jika SKHUN belum terbit ).
iii. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar ditempel pada Formulir Pendaftaran
iv. Piagam Penghargaan ASLI ( Bagi yang memiliki ) yang dilampiri penilaian / Nilai Konversi Prestasi
dari Dinas Dikpora Kota Surakarta.
v. Menunjukan Kartu Keluarga ASLI dan menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir
Kepala Kelurahan / Kepala Desa 2 rangkap
Semua berkas tersebut dimasukan kedalam Stop Map :
i.Warna MERAH untuk calon siswa yang berasal dari warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta
ii.Warna KUNING untuk siswa yang berasal dari warga / Penduduk Luar Kota Surakarta
G. Pola Seleksi :
1.Pemeringkatan dengan menggunakan Rumus : N = A + P
A = Jumlah Nilai Ujian Nasional : Bhs.Indonesia , Bhs.Inggris , Matematika , IPA.
P = Nilai Piagam Penghargaan / Piagam Kejuaraan / / Nilai Konversi Prestasi
NO PIAGAM TINGKAT JUARA I JUARA II JUARA III
1 Internasional Diterima Diterima Diterima
2 Nasional Diterima 2,25 2,00
3 Propinsi 1,75 1,50 1,25
4 Kabupaten / Kota 1,00 0,75 0,50
5 Kecamatan 0,25 - -
Catatan : Piagam penghargaan yang digunakan hanya satu Piagam yang memiliki Bobot Penghargaan tertinggi, yang
diperoleh sejak tanggal 1 JULI 2008.
H. Jurnal Peringkat Pendaftaran / Akses Informasi :
1. Dapat diakses melalui Internet : www.ppdbsolo.net
2. Dengan Short Message Service ( SMS ) ke No : 3011 atau 1103 ( Flexy ) atau 0857 2880 4441 (
untuk pengguna selain Indosat dan Telkom Flexy )
Ketik “ PPDBSOLO
PERINGKAT NAMA SEKOLAH NO PENDAFTARN “
I. Pengumuman Hasil Seleksi :SENIN , 5 JULI 2010 Pukul 08.00 dilihat di SMA N 4 atau dengan
mengirim SMS ke nomor 3011: PPDBSOLO NO
PENDAFTARN
J. Daftar Ulang bagi yang DITERIMA : SELASA , 6 JULI 2010 s/d RABU , 7 JULI 2010.
K.Pra Hari Pertama Masuk Sekolah : KAMIS , 8 JULI 2010 , pukul 07.30
L.Hari Pertama Masuk Sekolah /MOS : SENIN , 12 JULI 2010 , pukul 06.00
M.Catatan :
1. Diberikan 4 Pilihan Sekolah : 2 SMA Negeri dan 2 SMA Swasta
2. Selama kurun waktu Proses Pendaftaran Tidak ada Proses ” PENCABUTAN ”
3. Untuk informasi lebih jelas dapat ditanyakan ditempat Pendaftaran.
Kepala Sekolah
Drs.EDY PUDIYANTO,MPd
NIP.19590208198603 1 014
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
S M A NEGERI 4 SURAKARTA
Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943
MATERI RAPAT PPDB
TAHUN PELAJARAN 2010-2011
JUNI 2010
A. Dasar Pelaksanaan :
Panduan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2010-2011 No :
421.1/3467/Set/2010.
B. Waktu pelaksanaan :
Hari / tanggal : KAMIS , 1 JULI 2010 s/d SABTU , 3 JULI 2010.
Pukul : 08.00 – 12.00
C. Jumlah Sekolah Pilihan :
i. 2 SMA Negeri dan 2 SMA Swasta
D. Pencabutan :
i. Boleh dilakukan Pencabutan SENIN , 5 Juli 2010 pukul 08.00
ii. Pencabutan dilakukan ditempat calon siswa mendaftarkan .
iii. Berkas dikembalikan ke siswa dengan menyerahkan Bukti Pendaftaran.
E. Komponen penentu Peringkat
Jumlah Nilai Ujian Nasional ditambah Nilai Piagam Penghargaan yang telah disahkan oleh Dikpora
NO PIAGAM TINGKAT JUARA I JUARA II JUARA III
1 Internasional Diterima Diterima Diterima
2 Nasional Diterima 2,25 2,00
3 Propinsi 1,75 1,50 1,25
4 Kabupaten / Kota 1,00 0,75 0,50
5 Kecamatan 0,25 - -
Piagam penghargaan yang digunakan hanya satu Piagam yang memiliki Bobot Penghargaan tertinggi,
yang diperoleh sejak tanggal 1 JULI 2008
F. Kelengkapan Perabot Pendaftaran
i. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap dan Benar 2 ( dua ) rangkap : 1 berkas ASLI , 1
rangkap lainnya Copy.
ii. SKHUN ( Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ) ASLI atau SKHU ASLI dari sekolah Asal (
SKHUN Asli belum terbit ).
iii. Pas Foto Ukuran 3 x 4 : 4 lembar ditempel pada Formulir Pendaftaran
iv. Piagam Penghargaan ASLI ( Bagi yang memiliki ) yang dilampiri penilaian / Nilai Konvers Prestasi
dari Dinas Dikpora Kota Surakarta.
v. Menunjukan Kartu Keluarga ASLI dan menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Kepala
Kelurahan / Kepala Desa 2 rangkap
Untuk setiap bendel berkas Pendafatran tersebut dimasukan kedalam Stop Map :
a. Warna MERAH untuk calon siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta
b. Warna KUNING untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Luar Kota Surakarta
Stop Map berlogo SMA Negeri 4 disediakan oleh Koperasi Sekolah , dengan harga
Rp.1.000,00/eksp.
Apabila kelengkapan berkas / Data tidak lengkap agar DITOLAK
G. Biaya Pendaftaran : GRATIS ( Tidak dipungut Beaya Pendaftaran ) baik yang berasal dari Wraga /
Penduduk Dalam Kota maupun Warga / Penduduk Luar Kota.
H. Daya Tampung : = 380 siswa
i. Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta = 304 Siswa
ii. Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Luar Kota Surakarta = 76 Siswa
I. Akses Informasi :
i. Dapat diakses melalui Internet : www.ppdbsolo.net
ii. Dengan Short Message Service ( SMS ) ke No : 3011 atau 1103 ( Flexy ) atau 0857 2880 4441 ( untuk
pengguna selain Indosat dan Telkom Flexy )
iii. Ketik “ PPDBSOLO PERINGKAT NAMA SEKOLAH NO PENDAFTARN
J. Pengumuman Hasil Seleksi :SENIN , 5 JULI 2010 Pukul 08.00
K. Daftar Ulang bagi yang DITERIMA : SELASA , 6 JULI 2010 s/d RABU , 7 JULI 2010
L. Pra Hari Pertama Masuk Sekolah :KAMIS , 8 JULI 20109 , pukul 07.30
M. Hari Pertama Masuk Sekolah / MOS : SENIN , 12 JULI 2010 , pukul 06.00
N. Penghargaan untuk anak guru
i. Guru yang telah bersertifikat diberikan penghargaan dalam bentuk pemberian konversi tambahan
nilai 1 point ( 1,0 ) dalam ujud Piagam dan nilai dimaksud ditambahkan pada Jumlah Nilai UN.
ii. Piagam dimaksud hanya berlaku di tempat tugas orang tuanya.
iii. Syarat berbentuk permohonan kepada Kepala Dinas melalui Bidang Pemuda.
O. Tugas Kepanitiaan tingkat Sekolah :
1. Menyelenggarakan Pendafataran
2. Mengirimkan 1 set berkas Pendafataran ( Copy ) ke Dinas Dikpora setiap hari selama PPDB
berlangsung .
3. Memberikan Layanan Informasi kepada masyarakat , menyediakan Layanan Internet yang mudah
dilihat dan membuat Jurnal Manual Harian setelah usai Pendaftaran.
4. Menyediakan PC dan Koneksi Internet untuk inputing / Entry data berupa Nomor Ujian Nasional
bagi calon dari SMP / MTs Dalam Kota dan Inputing semua Nilai UN untuk calon dari SMP / MTs
Luar Kota. , Entry Dataharus seslesai dalam hari itu
5. Melaporkan Rekapitulasi Jumlah Pendaftar pada hari SABTU 4 JULI 2010 ( Usai Penutupan
Pendaftaran ) ke Dikpora.
P. LAIN-LAIN
1. Dalam pelaksanaan kegiatan agar tetap berpedoman pada Panduan Penerimaan Peserta Didik Baru
( PPDB ) Tahun Pelajaran 2010-2011
2. Dipastikan banyak masalah-masalah yang mungkin muncul , maka Panitia PPDB siap setiap saat
menyelesaikan permasalahan yang mungkin muncul selama pelaksanaan PPDB
3. Berikan layanan yang Optimal dengan penuh tanggungjawab kepada masyarakat.
4. Hal-hal yang mungkin sangat krusial agar dikoordinasikan bersama Panitia terkait dalam
penyelesaiannya.
Demikian kami sampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh Tanggungjawab , atas perhatiannya kami
ucapkan banyak terimakasih.
Kepala Sekolah
DRS.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590208 198603 1 014
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
S M A NEGERI 4 SURAKARTA
Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2009-2010
A. Penanggungjawab : Kepala Sekolah
B. Ketua Umum : Drs.Sunardi
C. Ketua Pelaksana : Hardjono , SPd
D. Sekretaris : 1. Dra.Endang Siwi R. M.Pd 2.Meyra Dwi N, S.Si, M.Pd
Bendahara : 1. Dra.Erwin Sulistianti MPd 2. Dra.Ratih Ismu Hidayat
A. Seksi-seksi :
i. Publikasi , Dokumentasi dan Layanan Informasi On Line :
Ketua Seksi : Drs.Titi Priyono, MM
Anggota Seksi :
1. Yulianto Edi M,S.Pd 3. Argo Prakosa , S.Kom
2. Widodo Eko , SPd .
ii. Pendaftaran Prog.Imersi dan Reguler :
Ketua Seksi : Drs.Suyono
Anggota Seksi :
1. Drs.Anton Wisnu Wardani 8. Subagyo, S.Pd
2. Parjiyanto , S.Ag 9. Dra.E.Endang Ningrum
3. Dra.Hardiati, M.Pd 10. Wiwik Dwi Hartati,S.Pd.MPd
4. Sugeng Winardjo 11. Drs.Rakiyo,M.Ag
5. Sartono,S.Ag 12. Supadmi , S.Sen
6. Salome Nainggolan,S.Th 13. Budi Hartono, S.Pd
7. Dra.Sri Indrawati 14. Dra.Ninuk Nurhayatie
iii. Pengelolaan Berkas Pendaftaran :
Ketua Seksi : Dra.Endang Sri MP
Anggota Seksi :
1. Drs.Zeno Triyono 3.Sadyari Prabowo
2. Dra.Rahayu Sukantari 4.Dra.Susi Andriyani.
iv. Penyusun Naskah Tes Imersi :
Ketua Seksi : Yohanes Sutopo, S.Pd
Anggota Seksi :
1. Dra.Enny Septyasrini 3. Meyra Dwi N, S.Si, M.Pd
2. Drs.Hari Purwoto, M.Pd 4. Hardjono , SPd
v. Penggandaan Naskah Tes Imersi :
1. Ketua Seksi : Drs.Munarso
Anggota Seksi :
1. Suwandi 2.Tri Joko Tulus Santosa
vi. Wawancara Conv . Bhs.Inggris Prog.Imersi :
Ketua Seksi : Drs.Suharno
Anggota Seksi :
1. Hj.Tarina Kuswardani, S.Pd 3. Indi Astuti, S.Pd
2. Tafrichan,BA
vii. Penyelenggara Tes Tertulis dan TPA Prog. Imersi :
Ketua Seksi : Drs.Hari Purwoto, M.Pd
Anggota Seksi :
1. Drs.H.Sunarso.MM
2. Dra.Eni Rosita
viii. Sarana / prasarana dan Tata Ruang :
Ketua Seksi : H.Sudarsono, S.Pd
Anggota Seksi :
1. Sri Rahayu, S.Pd 5.Gunardi
2. Mirin, S.Pd 6.Slamet
3. Drs.Soebarto 7.Sugiyanto
4. Joko Sarjiyanto 8.Soehono
ix. Inputing Data dan Olah Nilai :
Ketua Seksi : Hariyanto, S.Pd, M.Pd
Anggota Seksi :
1. Nanang Inwanto,S.Pd 3. Drs.Sujarwo
2. Drs.Agus Setyono. 4. Ariyanto
x. Distribusi Pengumuman :
Ketua Seksi : Dra.Trisilawati, M.Si
Anggota Seksi :
1. Drs.Windu Winoto, M.Pd 5. M.Farchan Hamidi,S.Si
2. Drs.Sari Gunanto 6.Heri Sucipto , SPd
3. Drs.Waskitho Widarso EP
4. Drs.H.Saugi
xi. Daftar Ulang :
Ketua Seksi : Dra.Hj.Ari Sri Suryandari
Anggota Seksi :
1. Dra.Sudarmini 6. Dra.Hj.Tri Pujiastuti
2. Dra.Nandyah Budi S. 7. Rohmi Malikah N. S.Pd
2. Dra.Hartiningsih, M.Pd 8. Ari Purwanti,S.Pd
3. Wulan Dwi Dayanti, S.Pd 9. Natalia Sri Sulanjari,S.Pd
4. Dra.Sri Wahyuningsih 10.Titik Suryani,S.Pd
xii. Pengadaan dan Layanan Distribusi Bahan Seragam :
Ketua Seksi : Dra.Sri Hastuti
Anggota Seksi :
1. Wiji Sumarsih, S.Pd 3. Rukmiwi Dwi W. S.Pd
2. Endang Sri Subekti, S.Pd 4. Pegawai Koperasi
xiii. Penyusunan Klas :
Ketua Seksi : Dra.Ietje Sumarti.
Anggota Seksi :
1. Dra.Retno Dewi 3. Sudarninto, S.Pd
2. Dra.Hj.Wiwik Yuliati
xiv. Konsumsi :
Ketua Seksi : Lien Hariyati, S.Pd
Anggota Seksi :
1. Dra.Hj.Munzainah 3. S u y a t I
2. Hj.Dewi Saras Tuti .SE 4.Damayanti
xv. Pembantu Umum :
Ketua Seksi : Suwandi
Anggota Seksi :
1. Staf TU
2. Pesuruh
Surakarta , 15 Mei 2009
Kepala Sekolah
DRS.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590208198603 1 014
EMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
PENGUMUMAN
No: 422.5/........
Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru.
Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2009-2010 melalui
PPDB Online , maka calon Peserta didik :
Nama :
No.Pendaf :
dinyatakan :
DITERIMA
sebagai siswa Klas X Program Reguler Tahun Pelajaran 2009 – 2010
Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian :
1. Calon siswa berkumpul di AULA S M A Negeri 4 pada hari KAMIS , 9 JULI 2009 pukul
08.30 untuk menerima penjelasan dari sekolah.
2. Melakukan Daftar Ulang pada hari JUMAT , 9 JULI 2009 mulai pukul 07.30 dengan
ketentuan :
i. Menyerahkan SKHUN ASLI
ii. Menyerahkan Bukti Pengumuman ini bagi calon siswa yang memilih SMA Negeri 4
sebagai Pilihan 1
iii. Untuk calon siswa yang memilih SMA Negeri 4 sebagai Pilihan 2 , menyerahkan ke
SMA Negeri 4 untuk semua berkas pendaftaran yang telah dikumpulkan pada
sekolah Pilihan 1.
iv. Membayar uang sebesar Rp.750.000,00 ( Tujuh ratus Lima puluh ribu rupiah ) untuk
keperluan :
Bahan Seragam Sekolah putih abu-abu 2 Stel
Bahan Seragam Pramuka 1 Stel
Bahan Seragam Batik 1 Stel
Pakaian Olah Raga 1 Stel
Jas Almamater 1 Stel
Topi , Atribut sekolah , dll 1 Set
Kegiatan MOS , PTA , Matrikulasi
v. Menyerahkan Surat Pernyataan ( terlampir ) setelah diisi dengan lengkap dan benar.
3. Calon siswa yang telah melakukan Daftar Ulang , mulai masuk sekolah pada hari SABTU ,
11 JULI 2009 pukul 07.00 dengan berseragam SMP / MTs asal siswa :
i. Pembagian Klas
ii. Persiapan kegiatan MOS
4. Bagi calon siswa yang Tidak melakukan daftar ulang sebagaimana tersebut diatas , maka
calon siswa dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai siswa Klas X SMA Negeri 4.
Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum.
Kepala Sekolah
Drs.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590208 198603 1 014
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
PENGUMUMAN
No: 422.5/........
Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Program Khusus Imersi
Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Klas X Program Khusus Imersi
Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka calon Peserta didik :
Nama :
No.Pendaf :
dinyatakan :
DITERIMA
sebagai siswa Klas X Program Imersi Tahun Pelajaran 2009 – 2010
Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian :
1. Calon siswa berkumpul di AULA S M A Negeri 4 pada hari KAMIS , 25 JUNI
2009 pukul 08.30 untuk menerima penjelasan dari sekolah.
2. Melakukan Daftar Ulang pada hari JUMAT , 26 JUNI 2009 mulai pukul 07.30
dengan ketentuan :
i. Menyerahkan Bukti Pengumuman ini
ii. Membayar uang sebesar Rp.750.000,00 ( Tujuh ratus Lima puluh ribu rupiah )
untuk keperluan :
Bahan Seragam Sekolah putih abu-abu 2 Stel
Bahan Seragam Pramuka 1 Stel
Bahan Seragam Batik 1 Stel
Pakaian Olah Raga 1 Stel
Jas Almamater 1 Stel
Topi , Atribut sekolah , dll 1 Set
Kegiatan MOS , PTA , Matrikulasi
iii. Menyerahkan Surat Pernyataan ( terlampir ) setelah diisi dengan lengkap dan
benar.
3. Calon siswa yang telah melakukan Daftar Ulang , mulai masuk sekolah pada hari
SABTU , 11 JULI 2009 pukul 07.00 dengan berseragam SMP / MTs asal siswa :
i. Pembagian Klas
ii. Persiapan kegiatan MOS
4. Bagi calon siswa yang Tidak melakukan daftar ulang sebagaimana tersebut diatas ,
maka calon siswa dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai siswa Klas X
Program Khusus Imersi SMA Negeri 4.
Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum.
Surakarta , 25 JUNI 2009
Kepala Sekolah
Drs.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590208 198603 1 014
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
PENGUMUMAN
No: 422.5/........
Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Program Khusus Imersi
Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Klas X Program Khusus Imersi
Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka calon Peserta didik :
Nama :
No.Pendaf :
dinyatakan :
TIDAK DITERIMA
sebagai siswa Klas X Program Imersi Tahun Pelajaran 2009 – 2010
Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian :
1. Berkas Pendaftaran dapat diambil di bagian Pencabutan Berkas.
2. Masih ada kesempatan untuk belajar di SMA Negeri 4 Surakarta pada Program
Reguler melalui PPDB On Line yang akan dilaksanakan mulai tanggal 1 JULI 2009
s/d 4 JULI 2009.
3. Syarat-syarat dan ketentuan PPDB On Line dapat dilihat di papan Pengumuman
Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum.
Surakarta , 25 JUNI 2009
Kepala Sekolah
Drs.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590208 198603 1 014
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama Siswa : ................................................
2. Tempat / tanggal lahir : ......................................./ ...............................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret salah satu.
4. A g a m a : .....................
5. Asal Sekolah : SMP / MTs......................
6. Orang tua :
a. Nama Ayah :.......................................................................................
b. Nama Ibu : ......................................................................................
c. Pekerjaan Ayah : ......................................................................................
d. Pekerjaan Ibu : ......................................................................................
7. Alamat Rumah :
a. Kalurahan : ......................................................................................
b. Kecamatan : ......................................................................................
c. Kabupaten / Kota: ....................................................................................
d. Nomor Telepon : .....................................................................................
Setelah saya dinyatakan DITERIMA sebagai Peserta Didik di Klas X Program Khusus Imersi
SMA Negeri 4 Surakarta pada Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka saya :
MENYATAKAN :
1. Mencatatkan diri sebagai siswa Klas X Program Khusus Imersi di SMA Negeri 4 pada
tahun pelajaran 2009-2010 sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku.
2. Data awal sebagaimana tersebut di atas adalah benar sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
3. Mengikuti kegiatan awal dan hari-hari pertama masuk Sekolah sesuai dengan yang
diprogramkan.
4. Mentaati Peraturan Sekolah sebagaimana dalam Tata Tertib Siswa yang diberlakukan.
5. Mengikuti Proses Kegiatan Belajar Mengajar secara bersungguh-sungguh.
6. BEBAS NARKOBA dan Ketergantungan obat-obat terlarang / sejenisnya
7. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum Pidana.
8. Tidak akan MENIKAH selama menjadi siswa SMA Negeri 4 Surakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta atas
kesadaran sendiri tanpa tekanan dari pihak manapun , selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata
Pernyataan yang saya buat tersebut adalah TIDAK BENAR maka saya sanggup dikeluarkan dari SMA
Negeri 4 Surakarta.
Surakarta , .... JULI 2009.
Mengetahui : Yang membuat Pernyataan
Orang tua Siswa Siswa
.............................................. .............................................
( nama terang / tanda tangan ) ( nama terang / tanda tangan )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama Siswa : ................................................
2. Tempat / tanggal lahir : ......................................./ ...............................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret salah satu.
4. A g a m a : .....................
5. Asal Sekolah : SMP / MTs......................
6. Orang tua :
a. Nama Ayah :.......................................................................................
b. Nama Ibu : ......................................................................................
c. Pekerjaan Ayah : ......................................................................................
d. Pekerjaan Ibu : ......................................................................................
7. Alamat Rumah :
a. Kalurahan : ......................................................................................
b. Kecamatan : ......................................................................................
c. Kabupaten / Kota: ....................................................................................
d. Nomor Telepon : .....................................................................................
Setelah saya dinyatakan DITERIMA sebagai Peserta Didik di Klas X Program Reguler SMA
Negeri 4 Surakarta pada Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka saya :
MENYATAKAN :
1. Mencatatkan diri sebagai siswa Klas X Program Reguler di SMA Negeri 4 pada tahun
pelajaran 2009-2010 sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku.
2. Data awal sebagaimana tersebut di atas adalah benar sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
3. Mengikuti kegiatan awal dan hari-hari pertama masuk Sekolah sesuai dengan yang
diprogramkan.
4. Mentaati Peraturan Sekolah sebagaimana dalam Tata Tertib Siswa yang diberlakukan.
5. Mengikuti Proses Kegiatan Belajar Mengajar secara bersungguh-sungguh.
6. BEBAS NARKOBA dan Ketergantungan obat-obat terlarang / sejenisnya
7. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum Pidana.
8. Tidak akan MENIKAH selama menjadi siswa SMA Negeri 4 Surakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta atas
kesadaran sendiri tanpa tekanan dari pihak manapun , selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata
Pernyataan yang saya buat tersebut adalah TIDAK BENAR maka saya sanggup dikeluarkan dari SMA
Negeri 4 Surakarta.
Surakarta , .... JULI 2009.
Mengetahui : Yang membuat Pernyataan
Orang tua Siswa Siswa
.............................................. .............................................
( nama terang / tanda tangan ) ( nama terang / tanda tangan )
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
PENGUMUMAN
No : 422.5/....
Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru
Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun
Pelajaran 2009-2010 melalui PPDB Online , maka calon Peserta
didik , seperti tersebut pada Daftar Berikut dinyatakan :
TIDAK DITERIMA
sebagai siswa Klas X Tahun Pelajaran 2009 – 2010
Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan
perhatian :
1. Melakukan Daftar Ulang di SMA yang menjadi Pilihan lainnya
dimana siswa dinyatakan Diterima sesuai dengan Ketentuan
sekolah yang dituju , dengan menunjukan BUKTI
PENDAFTARAN dari SMA Negeri 4.
2. Berkas Pendaftaran yang telah dikumpulkan di SMA Negeri 4 ,
akan diambil langsung oleh sekolah dimana siswa dinyatakan
DITERIMA.
Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum.
Kepala Sekolah
Drs.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590108 198603 1 014
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
No : 422.1/..... Surakarta , 26 Juni 2009
Hal : Undangan.
Kepada :
Yth : Bapak / Ibu Orang tua / Wali
Siswa Klas X Program Imersi
Tahun Pelajaran 2009-2010
di Surakarta
Dengan hormat , sehubungan dengan telah diumumkannya hasil Seleksi Khusus Program
Imersi putra-putri bapak / ibu dinyatakan Diterima sebagai Siswa Baru Klas X Program Khusus
Imersi serta telah melakukan pencatatan ( Daftar Ulang ) sebagai siswa Klas X Program Khusus
Imersi SMA N 4 , maka kami mengharap kehadiran bapak/ibu besuk pada :
Hari / tanggal : SABTU , 27 JUNI 2009
Waktu : pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Multi Media SMA Negeri 4 Surakarta
Keperluan : Rapat Khusus Orang tua siswa Klas X Program Khusus Imersi
Tahun Pelajaran 2009 - 2010
Selanjutnya karena pentingnya rapat pada kesempatan ini , kami sangat berterimakasih
apabila bapak/ibu hadir secara pribadi dengan tidak mewakilkan.
Demikian kami sampaikan , atas kehadiran dan perhatiannya kami ucapkan banyak
terimakasih.
Turut mengundang :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah
SUDIYANTO , SE.MM Drs.EDY PUDIYANTO,MPd
NIP 19590208 198603 1 014
Tembusan :
1.Pengurus Komite Sekolah
2.Arsip
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
S M A NEGERI 4 SURAKARTA
Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943
PANITIA MASA ORIENTASI SISWA
TAHUN PELAJARAN 2009-2010
1. Penanggungjawab : Kepala Sekolah
2. Koordinator Pelaksana : Drs.Munarso
3. Ketua Pelaksana : Drs.Suyono
4. Sekretaris : Drs.Zeno Triyono
5. Bendahara : Endang Sri Subekti , SPd
6. Seksi-seksi :
A. Penatar / Nara Sumber :
i. Kebijakan Sekolah : Drs.Edy Pudiyanto , MPd
ii. Wawasan Wiyata Mandala : 1.Harjono , SPd
2. Dra.Itje Sumarti
iii. Tata Krama Siswa : 1.Sri Rahayu , SPd
2.Dra.Retna Dewi
iv. Cara Belajar Efektif : 1.Dra.Endang Sri Mulyaningsih Purnamawati
2.Dra.Tri Silawati , MSi
v. Organisasi Siswa dan Tata Tertib : 1.Drs.Sunardi
2.Drs.Titi Priyono , MM
vi. Menyanyi : Heri Sucipto , SPd
vii. PBB dan Upacara : 1.Drs.Suyono
2.Waskitho , SPd
3.Subagyo , SPd
viii. Kurikulum Tingkat Satuan Pend : 1.Drs.Hari Purwoto , MPd
2.Dra.Eny Rosita
ix. Pendidikan Pendahuluan Bela Negara : KODIM
x. Bahaya Obat Terlarang : POLTABES
B. Dokumentasi : Sadyari Prabowo
C. Konsumsi : 1.Rukmiwi Dwi W , SPd
2.Rohmi Malikah N. S.Pd
D. Pendamping Siswa : Wali Klas X
NO KLAS NAMA WALI KLAS
1 X A
2 X B
3 X C
4 X D
5 X E
6 X F
7 X G
8 X H
9 X I
10 X J
E. Outbond : Haryanto , SPd.MPd
F. Sarana Prasarana : H.Sudarsono , SPd
G. Dekorasi : 1.Teguh Sutopo 2.Tri Joko Tulus
H. Tata Tempat dan Sound Sistem : 1.Kristyono 2.Waluyo
I. Keamanan dan Penjaga Sepeda : 1.Purwanto 2.Murdani
3.Jumino 4.Dwi Santosa
5.Sihono
Kepala Sekolah
DRS.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590208 198603 1 014
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
No : 422.1/..... Surakarta , 25 Juni 2009
Hal : Undangan.
Kepada :
Yth : Bapak / Ibu Guru / Karyawan
SMA Negeri 4 Surakarta
Dengan hormat , sehubungan telah diterbitkannya Panduan Penerimaan Peserta
Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2009-2010 No : 421.2/3263/Set/2009, maka mengharap
kehadirannya untuk koordinasi pelaksanaan PPDB Tahun pelajaran 2009-2010 besuk pada :
Hari / Tanggal : SENIN , 29 JUNI 2009
Waktu : pukul 08.00
Tempat ; Ruang Guru
Keperluan : 1.Rapat Koordinasi Pelaksanaan PPDB On Line
2.Informasi lain -lain
Demikian kami sampaikan , atas kehadiran dan perhatiannya kami ucapkan banyak
terimakasih.
Kepala Sekolah
DRS.EDY PUDIYANTO, MPd
NIP.19590208 198603 1 014
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
Formulir : B.2
PERNYATAAN PEMBATALAN DAN PENCABUTAN PENDAFTARAN SEKOLAH PADA PPDB
ONLINE KOTA SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2009/2010
Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua ribu Sembilan , yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : ......................................................
2. No.Pendaftaran : .....................................................
3. No.Ujian Nasional SMP/MTs : .....................................................
4. Pilihan S M A :
I. S M A Negeri 4 Surakarta
II. S M A .........................................................
Dengan ini atas kemauan sendiri menyatakan :
1. Membatalkan pendaftaran dan mencabut perlengkapan / berkas pendaftaran pada
sekolah tersebut di atas melalui PPDB Online Kota Surakarta
2. Tidak mendaftarkan kembali pada sekolah di Kota Surakarta melalui PPDB Online
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Surakarta , 3 JULI 2009.
Yang membuat Pernyataan
..............................................................
Mengetahui :
Validator Petugas Enti Data
........................................ ................................................
Catatan :
Dibuat 2 rangkap : 1 Eksp untuk Dinas Dikpora dan 1 rangkap untuk Sekolah.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
Formulir : B.3
PERNYATAAN PEMBATALAN DAN PENDAFTARAN KEMBALI PADA SEKOLAH
MELALUI PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2009/2010
Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua ribu Sembilan yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : ......................................................
2. No.Pendaftaran : .....................................................
3. No.Ujian Nasional SMP/MTs: .....................................................
4. Pilihan Sekolah Semula :
I. S M A Negeri 4 Surakarta
II. S M A .........................................................
Dengan ini atas kemauan sendiri menyatakan :
1. Membatalkan pendaftaran pada sekolah tersebut di atas melalui PPDB Online Kota
Surakarta.
2. Selanjutnya mendaftarkan kembali melalui PPDB Online Kota Surakarta , dengan pilihan
Sekolah sebagai berikut :
Pilihan Sekolah setelah perubahan :
I. S M A .........................................................
II. S M A .........................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Surakarta , 3 JULI 2009.
Yang membuat Pernyataan
..............................................................
Mengetahui :
Validator Petugas Enti Data
........................................ ................................................
Catatan :
Dibuat 2 rangkap :
1 Eksp untuk Dinas Dikpora dan 1 rangkap untuk Sekolah tempat Mendaftar.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
FORMULIR PENDAFTARAN SMA Formulir : B.1
Pada hari ini ................... tanggal ..........bulan Juli tahun Dua Ribu Sepuluh telah dilakukan Pendaftaran
PPDB Kota Surakarta Tahun 2010/2011 :
1. Nama : ......................................................
2. No.Urut Pendaftaran : .....................................................
3. Asal SMP / MTs : .....................................................
4. No.Ujian Nasional SMP/MTs : .....................................................
5. Nilai Ujian Nasional SMP / MTs:
BHS
INDONESIA
BHS.INGGRIS MATEMATIKA IPA JUMLAH
NILAI
....... , ............. ....... , ............. ....... , ............. ....... , ............. ....... , .........
6. Nilai Konversi / Piagam ( bagi yang memiliki ) :
JENIS / MACAM
PIAGAM PENGHARGAAN
TINGKAT NILAI
KONVERSI
KET
7. Pilihan Sekolah : ( pilihan 2 SMA Negeri dan 2 SMA Swasta )
I. S M A Negeri 4 Surakarta
II. S M A .........................................................
III. S M A .........................................................
IV. S M A .........................................................
Kelengkapan Berkas :
1. Asli Daftar Nilai UN SMP/MTs dan 1 lembar foto Copy yang telah dilegalisir
2. Asli Ijazah / Surat Keterangan Lulus dari Sekolah dan 1 lembar foto Copy yang telah dilegalisir
3. Asli Dokumen nilai Konversi Prestasi dan atau Piagam Penghargaan bagi anak guru yang
dikeluarkan oleh Dinas Dikpora Kota Surakarta ( bagi yang memiliki ) dan 3 lembar foto Copy
4. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 4 lembar
5. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) yang telah dilegalisir 2 lembar
Surakarta , .... Juli 2010.
Panitia Pendaftaran Calon Siswa
Foto
3 x 4
.................................... ...............................................
Keterangan :
Formulir B 1 dibuat 3 rangkap :
1 Eksp ASLI untuk Sekolah tempat mendaftar dimasukan dalam Stop Map Berkas Pendaftaran.
1 Eksp untuk Dinas Dikpora dimasukan dalam Stop Map Berkas Pendaftaran
1 Eksp untuk Calon Siswa yang bersangkutan setelah disahkan oleh Panitia Pendaftar dan dipergunakan
untuk mengambil Pengumuman dan Daftar Ulang ( Apabila Diterima ).
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
Formulir : B.4
BERITA ACARA PENDAFTARAN
PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2009-2010
Pada hari ini .................................. tanggal ................... bulan Jili tahun Dua Ribu Sembilan telah
terjadi proses Pendaftaran PPDB Online Kota Surakarta Tahun pelajaran 2009-2010 bertempat di
SMA Negeri 4 Surakarta , dengan rincian sebagai berikut :
NO ASAL CALON SISWA JUMLAH PENDAFTAR
1 Dalam Kota ........................ Calon siswa
2 Luar Kota ........................ Calon siswa
JUMLAH ........................ Calon siswa
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Surakarta , .............. Juli 2009
Ketua Panitia PPDB
Drs.SUNARDI
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
Formulir : B.5
BERITA ACARA
PELAPORAN PEMBATALAN DAN PENCABUTAN PENDAFTARAN
PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2009-2010
Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan kami laporkan jumlah
siswa yang membatalkan dan mencabut berkas Pendaftaran yang selanjutnya TIDAK mendaftar
kembali pada PPDB Online Kota Surakarta Tahun pelajaran 2009/2010 sebagai berikut :
1. Jumlah : .................... calon siswa
2. Tempat Pencabutan Berkas : S M A Negeri 4 Surakarta
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta , 3 Juli 2009.
Validator Pendamping
....................................... .........................................
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
Formulir : B.6
BERITA ACARA
PELAPORAN PEMBATALAN PENDAFTARAN
PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2009-2010
Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan kami laporkan jumlah
siswa yang membatalkan dan mencabut berkas Pendaftaran yang selanjutnya mendaftar kembali
pada PPDB Online Kota Surakarta Tahun pelajaran 2009/2010 sebagai berikut :
1. Jumlah : .................... calon siswa
2. Tempat Pembatalan berkas : S M A Negeri 4 Surakarta
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta , 3 Juli 2009.
Validator Pendamping
....................................... .........................................
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 4 SURAKARTA
Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139
Formulir : B.7
TANDA TERIMA PENYERAHAN KEMBALI BERKAS ASLI PENDAFTARAN
PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2009-2010
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama : ......................................................
2. No.Pendaftaran : ......................................................
3. Asal SMP / MTs : ......................................................
4. No.Ujian Nasional SMP/MTs: .....................................................
Telah menerima 1 ( satu ) berkas Asli Pendaftaran berupa :
1. Daftar Nilai Ujian Nasional SMP / MTs
2. Surat Keterangan Lulus dari Sekolah
3. Dokumen Nilai Konversi Prestasi danatau Piagam Penghargaan anak guru yang
dikeluarkan oleh Dinas Dikpora Kota Surakarta ( bagi yang memiliki ).
Surakarta , .............Juli 2009.
Yang menyerahkan Yang menerima
...................................... .................................
